药物治疗帕金森（基本知识）
治疗帕金森病的药物有哪几类？
治疗帕金森病的药物有以下几类：
抗胆碱能药：如安坦
抗组织胺药物：如苯海拉明金刚烷胺
左旋多巴：如美多巴、息宁
多巴胺受体激动剂：如协良行
单胺氧化酶B抑制剂：如司兰吉林其英文商品名为“Jumax”
儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：如答是美
神经营养剂
左旋多巴治疗帕金森病的机理是什么？它在体内是如何起作用的？
帕金森病的本质就是患者中脑的能够分泌多巴胺的神经元死亡，导致脑内多巴胺缺乏，使患者出现震颤、僵直和运动迟缓等一系列的症状。多巴胺是一种神经递质，它是大脑指挥身体其它部分运动的启动信号，促发所有的基本运动。但直接给患者服用或者肌肉注射多巴胺是无效的。因为多巴胺不能透过血脑屏障血管而进入脑组织。另外，许多外周的组织和脏器都有多巴胺受体，如果直接口服或肌肉注射多巴胺，将导致许多的病人不能忍受的副作用。
左旋多巴是多巴胺的前体物质，是国际上通用的药物名称，不同的厂家在药品上市时却有不同的商品名。口服左旋多巴首先是到达通过胃，片剂一般在胃内崩解溶化，再排到十二指肠，然后到达小肠，在小肠上端吸收入血，大约有小于1﹪的左旋多巴最终能够通过“血脑屏障”进入脑，被黑质神经细胞或其他神经细胞摄取，在多巴脱羧酶的作用下，脱去一个羧基，变成多巴胺，从而起到补充脑内多巴胺，减轻帕金森病症状的作用。
左旋多巴通过血恼屏障进入大脑，再转化为多巴胺的过程需要15到30分钟。所以，一般来讲，服药后20到30分钟会感到药物开始起效，但只有在1小时30分钟左右才能达到药物的最佳效果。
什么时候开始用左旋多巴治疗最好？
那么什么时候是该用左旋多巴的时机呢?这个问题在学术界还没有一个很明确的说法。根据我们的临床经验，我个人比较赞同如下观点：“不给帕金森病患者在较早期使用美多巴，不意味着此药的功效可延长到病的较晚期，因此，应较早开始美多巴治疗，这样可使患者获得几年宝贵的质量得到改善的生活。”
这段话的意思是说，帕金森病是一种慢性进展性的疾病，在其早期使用左旋多巴治疗，患者的疗效良好，可以使患者保持良好的状态好几年。但随着时间的推移，患者对左旋多巴的疗效会越来越差，这并不是使用左旋多巴的过错，而是疾病本身发展的结果。如果因为害怕左旋多巴的疗效减退而推迟到帕金森病的晚期用药，结果仍然是无效的。美国加利福尼亚大学的Charles Markham 和Shirley Diamond医生长期的跟踪研究表明：发病的早期就使用左旋多巴治疗的病人比使用得晚的病人17年到20年后病情控制得要好。因此左旋多巴开始治疗的阶段对帕金森病的治疗是至关重要的，如果治疗被推迟将会使患者得不到治疗能带来的为时几年的好处。
当然，也不赞成在一诊断是帕金森病时就使用左旋多巴。应该根据具体情况而定。首先我们考虑的是年龄问题，对于小于70岁的患者，还是主张在早期使用安坦、金刚烷胺等抗帕金森病药物，如果效果好，病人不感到影响生活和工作，就可以维持治疗。如果效果不佳或副作用不能忍受，可以考虑用多巴胺受体激动剂。如果上述药物治疗效果不佳，不能保持患者的功能状态，而且患者在生理上没有一种比较舒服的感觉，或者当地根本没有金刚烷胺、多巴胺受体激动剂或者不能忍受上述药物的副作用，就可以应用左旋多巴制剂治疗。对于70岁以上的患者，除了安坦不主张用以外，其它原则应该也是适用用的。但有的专家认为，考虑到高龄患者的生活质量问题，可以考虑首先应用左旋多巴制剂。
美多巴、息宁是同一类药吗？
美多巴和息宁都是左旋多巴的复方制剂，其主要成分都是左旋多巴，不同的是另外一种成分---多巴胺脱羧酶抑制剂。
左旋多巴能通过血脑屏障入脑内，经多巴脱羧酶脱羧转变成多巴胺，从而起到补充脑内多巴胺的作用。但能使左旋多巴脱羧的脱羧酶在外周各脏器和血管壁广泛存在，故在它吸收和传输的过程中，大部分已转变成多巴胺，能刺激外周多巴胺受体，引起多方面的外周副作用，如恶心、呕吐、厌食等消化道症状和血压降低、心率失常等心血管症状。
苄丝肼和甲基多巴肼是脑外多巴胺脱羧酶抑制剂，它们不能通过血脑屏障，当应用小剂量时，仅抑制脑外的左旋多巴的脱羧作用。因此，与左旋多巴合并应用可阻止外周多巴胺的形成，从而减少左旋多巴的用量，加强其疗效并减少其外周副作用。因此，目前不单用左旋多巴治疗，用它与苄丝肼或甲基多巴肼的复合制剂。常用的药物有美多巴、息宁或帕金宁：
（1）美多巴（Madopar): 是左旋多巴和苄丝肼4：1配方的混合剂。对病变早期的患者，开始剂量可用62.5mg，日服3次。如患者开始治疗时症状显著，则开始剂量可为125mg，每日3次；如效果不满意，可在第二周每日增加125mg,第三周每日再增加125mg。如果患者的情况仍不满意，则应每隔一周每日再增加125mg。如果美多巴的日剂量>1000mg需再增加剂量只能每月增加一次。该药明显减少了左旋多巴的外周副作用，但却不能改善其中枢副作用。
（2）息宁（Sinemet):是左旋多巴和甲基多巴肼10：1的复合物，开始剂量可用125mg，日服2次。以后根据病情逐渐加量。其加药的原则和上述美多巴的加药原则是一致的。帕金宁是左旋多巴和甲基多巴肼10：1的复合物的控释片，它可使左旋多巴血浓度更稳定并达4～6小时以上，有利于减少左旋多巴的剂末现象、开关现象和剂量高峰多动现象。但是，控释片也有一些缺陷，如起效慢，并且由于在体内释放缓慢，有可能在体内产生蓄积作用，反而有时出现异动症的现象，改用美多巴后消失。
一般来讲，同类药物是不同时服用的。但是，在临床上一些有经验的医生往往要病人将这两种药物交替服用。这是因为美多巴起效快，而帕金宁在体内维持血药浓度的时间长，两者交替服用可以互相弥补其缺陷。尤其是晚上，服用帕金宁的效果是比较好的。但是，如何交替服用最好是在医师的指导下进行。
左旋多巴类药物治疗帕金森病的副作用有哪些？
左旋多巴的副作用主要有以下几个方面:
首先,在服药初期,多数患者有消化道的症状,表现为恶心、厌食，严重者有呕吐，表现为起初时身体不适，食欲不佳，严重时，病人口中会出现一种金属性的异味，觉恶心和眩晕。一般来讲，在经过半个小时后，这一症状通常会有所减轻,但是严重的可导致呕吐反应，即使胃里没有任何食物也会出现呕吐。单服左旋多巴时更明显。自从应用了美多巴或息宁等复合制剂之后，该副作用大大减轻了，但部分患者仍然存在。
克服这个问题，唯一的办法就是初期先服用很小的剂量，如1/4片美多巴甚至更小，很缓慢地逐渐加量，有的患者可能要3个月到半年的时间才能慢慢适应，因此患者和医生都要有耐心才行。虽然空腹服药效果较好，但在初期服药时可以安排在进食中或服药时进食一些糕点或饼干。如果仍然不能解决问题，可以加服胃肠动力药物吗叮林。经过这样的处理，患者一般可以顺利地渡过胃肠反应期而接受美多巴的替代疗法。
大多数帕金森病患者经过左旋多巴的逐渐加量之后，会出现症状明显好转，效果往往会持续好几年，有人形象地称之为“蜜月期”。
蜜月期之后，随着病情的进展，逐渐会发现药物的疗效会减退，出现“剂末现象”、“异动症”和“开关现象”等副作用，有时即使增加给药次数或剂量也无济于事。随着药物剂量的增加，有的患者出现精神症状，具体情况将在下文中解答。
服用左旋多巴类药物在饮食上有何要求？
在服用左旋多巴药物时，为了让药物更好地吸收和进入脑内，对饮食还是有一些特殊要求的。首先，服药时间上有要求，应该在饭前一小时到半小时服用。其次是饮食的种类上有一定的限制，最好不要喝牛奶，饮食要清淡一些，蛋白质的含量不要太高，蛋白质含量高的饮食最好安排在晚餐。
什么是多巴胺受体激动剂？
多巴胺受体激动剂是一种功能上和多巴胺相似，但化学结构不同的一种药物。它能象多巴胺一样激活多巴胺受体，从而起到类似多巴胺一样的作用。下面介绍两种药物的特点和如何用药。
协良行：
协良行是多巴胺受体D1和D2受体的激动剂，国外的多项研究表明它的效果比嗅隐停的效果好，其优点在于许多对嗅隐停效果不佳或不起反应的患者，对协良行有效，而且即使已用过很大量的嗅隐停治疗过的患者，在接受协良行治疗后，症状仍可进一步改善。它能够减少开关现象的发生及延长开期时间；减轻异动症和改善运动障碍，在部分患者有可能减少左旋多巴的用量。另外，它对减轻帕金森病患者的膀胱刺激症状有比较明显的效果。有许多帕金森病患者，夜尿的次数比较多，每天晚上要起床4至5次，甚至更多，很多男性患者误以为是前列腺肥大所致。服用协良行后可明显减轻患者夜间尿频的症状。
一般来讲，增加到每天0.3mg是比较理想的剂量,但对于个别早期的患者,可能并不需要增加到这个剂量,那么可以在你认为合适的剂量长期服用而不再增加。如果效果不理想，还可以根据病情的需要及对药物的耐受情况，每隔五天增加0.025mg或0.05mg。
泰舒达
是一种作用在多巴胺D2和D3受体的激动剂，它还可以减少神经突触间的多巴胺降解。国外的临床研究表明，它可以改善帕金森病症状的程度达30-50﹪，尤其对震颤的效果比较好。我们在临床上应用的结果也是对震颤的效果好，尤其是对一些左旋多巴反应较差的震颤，往往在加用泰舒达之后，震颤明显控制。目前国内泰舒达的使用剂量是每天100-200mg。可以从小剂量50mg/天开始，可逐渐增加剂量。在帕金森病的早期，可以单独使用泰舒达治疗帕金森病，剂量最大可增加至150mg/天左右。如果和左旋多巴合并使用，剂量可以维持在50-150mg/天左右。一般每使用250mg左旋多巴，可考虑合并使用泰舒达50mg左右。
司兰吉林是哪一类药物，在治疗帕金森病中有何作用？
单胺氧化酶B是多巴胺在脑内通过单胺氧化酶B 氧化降解，并在其降解的过程中产生大量有毒性的氧自由基损伤神经元。另外，环境中德一些神经毒素可能也是通过MAO-B氧化后才成为有毒的物质，因此，抑制MAO-B的活性既能延长多巴胺在脑内的停留时间，增强疗效，减少左旋多巴的用量及其副作用，同时又间接起到保护神经元的作用。
司兰吉林的化学名叫丙炔苯丙胺是一种能够抑制单胺氧化酶B活性的化学药物。其常用的剂量为5mg,日服1-2次。
抗胆碱能药物为什么能治疗治疗帕金森病？有什么副作用？
乙酰胆碱也是大脑内许多化学递质中的一种，它在大脑纹状体中的含量比较多。和多巴胺能神经元一样，神经细胞兴奋时释放乙酰胆碱神经递质的神经元称为胆碱能神经元。在大脑内多巴胺和乙酰胆碱之间维持着一种平衡，这两种化学递质和相应的神经细胞之间有一种相互抑制的关系，多巴胺能够抑制胆碱能神经细胞。帕金森病患者的脑组织中乙酰胆碱的含量是正常的，只是由于多巴胺的含量降低，减弱了对胆碱能神经细胞的抑制作用，胆碱能神经细胞的功能因而就相对亢进，并引起了一些帕金森病的症状。所以，抑制乙酰胆碱作用的药物就可以减轻病人的症状。目前临床上有大量的抗胆碱类药物，有一部分可以用来治疗帕金森病。一般而言这类药物可以减轻20﹪到25﹪的帕金森病的症状表现，对震颤的效果比较好。国内常用的药物是安坦。
安坦最常见的副作用有口干、视物模糊、便秘和小便困难。
安坦可以造成智能障碍，早期表现为近事遗忘，病人可能会忘记他刚刚把钥匙放在哪里，严重时会偶尔犯迷糊、痴呆。尤其是对老人影响比较明显，因此对70以上的老年人目前一般不主张用安坦等药物。
抗组织胺药物苯海拉明治疗帕金森病有效吗？
乙酰胆碱也是大脑内许多化学递质中的一种，它在大脑纹状体中的含量比较多。和多巴胺能神经元一样，神经细胞兴奋时释放乙酰胆碱神经递质的神经元称为胆碱能神经元。在大脑内多巴胺和乙酰胆碱之间维持着一种平衡，这两种化学递质和相应的神经细胞之间有一种相互抑制的关系，多巴胺能够抑制胆碱能神经细胞。帕金森病患者的脑组织中乙酰胆碱的含量是正常的，只是由于多巴胺的含量降低，减弱了对胆碱能神经细胞的抑制作用，胆碱能神经细胞的功能因而就相对亢进，并引起了一些帕金森病的症状。所以，抑制乙酰胆碱作用的药物就可以减轻病人的症状。目前临床上有大量的抗胆碱类药物，有一部分可以用来治疗帕金森病。一般而言这类药物可以减轻20﹪到25﹪的帕金森病的症状表现，对震颤的效果比较好。国内常用的药物是安坦。
帕金森病除了多巴胺和乙酰胆碱系统失调外，另一对神经递质系统-组织胺与5-羟色胺系统之间的平衡也是不正常的，尤其是在晚期，多伴有纹状体中5-羟色胺减少，故组织胺的作用就相对增强，因而投给抗组织胺的药物对于本病亦可有帮助。苯海拉明是一种抗组织胺药物，在治疗帕金森病中有一定的作用，主要是对帕金森病的肢体的细震颤有效。另外，苯海拉明尚有嗜睡的副作用，因此对改善患者失眠也有一定帮助。
金刚烷胺治疗帕金森病的效果如何？有什么副作用？
乙酰胆碱也是大脑内许多化学递质中的一种，它在大脑纹状体中的含量比较多。和多巴胺能神经元一样，神经细胞兴奋时释放乙酰胆碱神经递质的神经元称为胆碱能神经元。在大脑内多巴胺和乙酰胆碱之间维持着一种平衡，这两种化学递质和相应的神经细胞之间有一种相互抑制的关系，多巴胺能够抑制胆碱能神经细胞。帕金森病患者的脑组织中乙酰胆碱的含量是正常的，只是由于多巴胺的含量降低，减弱了对胆碱能神经细胞的抑制作用，胆碱能神经细胞的功能因而就相对亢进，并引起了一些帕金森病的症状。所以，抑制乙酰胆碱作用的药物就可以减轻病人的症状。目前临床上有大量的抗胆碱类药物，有一部分可以用来治疗帕金森病。一般而言这类药物可以减轻20﹪到25﹪的帕金森病的症状表现，对震颤的效果比较好。国内常用的药物是安坦。
金刚脘胺能部分地改善帕金森病症状的作用，尤其是在早期时效果较好，主要是对僵直和运动迟缓有效，对震颤的效果差一些。最近的研究还发现，它对帕金森病的一些晚期症状，如运动波动等都有一定的疗效。但直到现在，人们对金刚脘胺减轻帕金森病的症状的机理都不是十分清楚，曾有报道说金刚脘胺有促进多巴胺神经元释放多巴胺的作用、间接抗胆碱作用的功能，或者是其它一些有害的兴奋性氨基酸的拮抗剂等等。
我国的金刚脘胺的规格是100mg的白色片剂，一般服用的剂量是每次一粒，每天2到3次。金刚脘胺的疗效特点是它往往在使用半年到一年之后便逐渐失去疗效，但是在停药一段时间后再恢复使用，疗效会再次恢复。这是一个很有趣的现象，我们可以利用这一特征，在用金刚脘胺数月后，可尝试停药一周左右，如果病情没有什么变化，此时仍连续服用它就没有什么必要，可以完全停药，一至二个月之后再继续服用。如果病人停药后病情变坏，表明药物正在发生疗效，应该马上恢复使用。
它的副作用类似抗胆碱药物的副作用，有视觉模糊、便秘、口干、精神错觉等，但程度很轻。
摘自《帕金森病友指南》作者：邵明
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