转载－帕金森病的药物治疗
中国人民解放军总医院神经内科 孙 斌
帕金森病，又称震颤麻痹（Shaking Palsy）。临床以静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓和姿势障碍等为主要表现。是中老年人的多发病症。20世纪末，美国约有10万PD患者；估计我国约有PD患者500万之众。流行病学调查中发现，65岁以上老年人约有1／3（34﹪）存在PD的某些表现或其它帕金森综合征。病理学已经证实其损害主要在黑质致密部（SNc），为多巴胺能神经元变性。尽管外科手术（包括脑组织毁损、脑内组织及细胞移植等）对PD的治疗已有许多进展，但目前绝大多数PD患者仍需以用药物治疗为主。
1、抗胆碱能药物
通过抗胆碱能作用来纠正DA和乙酰胆碱的失衡而起作用。对肌强直、少动、震颤的改善率分别为38﹪、28﹪、20﹪。
常用药物：安坦片：2mg，2～3次/d；开马君：2.5mg，3次/d，可渐增加至20mg/d。苯甲托品：有抗胆碱、抗组织胺及肌肉松弛作用，明显减轻强直，2mg/次，3次/d。
主要副作用：口干、便秘、排尿困难、视物模糊；对前列腺肥大或青光眼者禁用；由于抑制中枢的乙酰胆碱，可使记忆和认知功能减退，对>70岁老年不宜采用。
2、多巴胺能增强剂
金刚烷胺抗PD的作用机制尚未十分清楚。金刚烷胺在脑内促进突触前神经末稍DA释放或延缓DA的再吸回神经末稍内，可增加突出间DA浓度，从而增强黑质纹状体区的DA能作用。可能也有抗胆碱能活性。约对2/3病例初期可改善震颤和运动减少。口服48h生效，半衰期10～28.5小时，可减轻症状43﹪。约86﹪以原形从尿中排出。
主要副作用：副作用有踝部水肿、网状青斑、精神症状（幻视、幻听常见）。与安坦有协同作用，对晚期患者无效。大剂量可加重充血性心力衰竭，肾功能不良者慎用。剂量0.1g，2次/d，日剂量不宜超过0.2g。
3、复方左旋多巴制剂
①美多巴（SM）：为左旋多巴与羟苄丝肼4：1的混合片剂或胶囊，(含左旋多巴200mg，羟苄丝肼50mg)。国产<多巴苄丝肼>含量同上。美多巴控释胶囊(MadoparHBS)含左旋多巴100mg和羟苄丝肼25mg。吸收缓慢，血浓度平稳，维持时间长。美多巴‘快’片（MadoparDM）含左旋多巴100mg和羟苄丝肼25mg。为水溶弥散型，起效快，作用时间短。
②息宁片(Sinemet)：有两种剂型：每片含左旋多巴200mg与甲基多巴肼(Carbidopa)50mg，即4：1；另一种是10：1，即每片含左旋多巴250mg与甲基多巴肼25mg。
③息宁CR片(Controlled release Sinemet)：为帕金宁的控释制剂，使成为单层分子颗粒，逐层缓慢吸收，达到控释目的。其生物利用度相当于非控释片的70﹪，应适当加量。由于控释作用使血浓度峰值后移，减少用药次数，血浓度相对平稳，可减少胃肠反应和剂末现象、开关现象。
④脂质体左旋多巴：将高浓度左旋多巴装入单层脂质体中，以达到缓释、维持血药浓度平稳的目的。口服药物困难者，可用左旋多巴乙酯进行皮下或肌肉注射。
4、DA受体激动剂
多巴胺受体有5种亚型，纹状体以D1和D2受体为主，而D3、D4和D5主要存在于边缘系统和其它多巴胺能通道。D1受体与腺苷环化酶有关，而D2受体则被DA激动剂所激活。虽然D1和D2受体在纹状体中的调节功能还不完全清楚，但D2受体与帕金森综合征的关系显得较为重要。在PD患者大脑中，纹状体D1受体减少（下调），而D2受体增加（上调）。由于黑质纹状体的缺乏，使D2间接介导活性增加，致使抑制性（GABA）纹状体-苍白球通道对丘脑内核（GPi）的去抑制，它们是基底节的主要输出核团。Gpi的活性增加又使抑制性（GABA）纹状体苍白球通道进一步被直接D1介导的活性减低，产生去抑制作用，D2受体活性增强。
应用DA受体激动剂的优点：
可以绕过变性的神经元，直接刺激多巴胺受体；不依赖内源性多巴胺及其合成酶的存在，用左旋多巴前单独应用有效；在纹状体内其半衰期比左旋多巴长，有利于克服症状波动；不产生游离基团或潜在的毒性代谢产物；在肠道和血脑屏障水平，不存在转运竞争；选择性激活受体，延长左旋多巴效果、推迟副作用的出现；可以非胃肠道给药。
应用激动剂不利的方面：
单独应用控制症状不如左旋多巴；受体下调可能更明显；费用较高；应用DA受体激动剂约有40﹪～60﹪的患者出现不良反应，如精神症状、直立性低血压、消化道溃疡、红斑性肢痛、肺及腹膜后纤维化等。应用时应由小剂量开始，缓慢加量，维持剂量不宜过大。尽管一些运动障碍专家提倡在药物治疗的早期应用DA激动剂，但有人认为在左旋多巴剂量达到300-600mg/d再使用DA激动剂，或出现左旋多巴相关的症状波动时应用。
常用的DA受体激动剂如下：
4.1 麦角类衍生物：
①溴隐亭(Bromocriptine)：临床应用较早，有拮抗D1受体、激动D2受体的作用。每片2.5mg，日维持量5mg～10mg，分3次服，副作用较多。
②协良行(Pergolide Mesylate，培高利特)：对D1、D2受体均有激动作用。每片50ug，250ug，1mg。日维持量150ug～750ug，日极量3mg，分3次服。胃肠副作用多，便秘常见。
③α-二氢麦角隐亭（Cripar）：作用于D2、D3受体。每片5mg，20mg，日维持量30 mg～60mg，分3次服。与溴隐亭、麦角乙脲相比，取得同样疗效而耐受性较好，副作用较少。
④其它：麦角乙脲(Lisuride)、甲磺酸麦角腈(Lergotrile masylate)等。
4.2 非麦角类合成的激动剂：
①丙基麦角灵(泰舒达，Piribedil，TrastalCR)：作用于D2、D3受体。缓释片50mg，日维持剂量50 mg～150mg，分3次服。
②盐酸普拉克索片（Pramipexole，Mirapex，米拉帕）：作用于D2、D3受体。其绝对生物利用度>90﹪，Tmax为2小时，半衰期8～12小时，约90﹪以原形经肾脏排出。男性清除率高于女性约30﹪，随年龄增高而半衰期延长（40﹪）、清除率下降（30﹪），与肾功能有关，而对肝功能影响不大。日维持量1.5～4.5mg，分3次服。注意副作用尤其肾功能。
③罗匹尼洛（ropinirole）也为非麦角类DA受体激动剂。
5、DA降解酶抑制剂
5.1 丙炔苯丙胺（思吉宁，司来吉林，咪多吡，L-Deprenyl，Jumex）
丙炔苯丙胺是一种选择性单氨氧化酶（MAO-B）抑制剂。MAO催化DA降解为高香草酸，其抑制剂即能阻止DA降解；并影响DA释放或分解代谢及DA或其前体的再摄取。丙炔苯丙胺1961年由匈牙利合成，血浆清除半衰期约40小时，24h尿中排出52﹪，72h人体总排出率为84﹪，经肝脏氧化代谢后，生成L-甲基苯丙胺、L-苯丙胺、去甲基司来吉林。起初用来抗抑郁。1975年Birkmayer首先用于PD治疗，发现能增加左旋多巴的疗效并降低其用量。每片5mg，5 mg/次，早、午各1次。对肌强直、震颤、少动的改善作用强度无明显选择性。耐受性较好，偶有幻觉、失眠、多动等，停药后1周内消失。
5.2 儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂
儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂是阻滞DA降解的另一途径。
①托卡朋(Ro40-7592，Tolcapone，Tasmar)在脑内、外均起作用，半衰期为2小时。它阻止多巴转变成3-O-甲基多巴（3-OMD），由于3-OMD能与左旋多巴竞争入脑，其降低可增加左旋多巴进入脑内而增强其疗效。对PD用左旋多巴治疗出现的“剂末药效减退”、“开-关”现象有效。
②其它COMT抑制剂恩托卡朋（Entacapone）、尼泰卡朋（Nitecapone）不能通过血脑屏障，仅在脑外起作用。PET研究显示它能抑制血浆氟多巴的代谢，而增加纹状体对氟多巴的摄取，故增加左旋多巴的疗效。临床应用发现有利于克服左旋多巴的疗效减退。恩托卡朋在国内已经通过三期临床验证。
6、神经元保护治疗
PD的药物治疗在过去的二十余年中已有了很大的进步，而且一些有前途的新型治疗方法不断涌现。尽管左旋多巴能显著改善症状，但其死亡率相对无明显改变，且认为左旋多巴治疗出现药物效率减退，加速疾病的退行性进展。尽管病因学与基因和环境因素有关，但最近相关研究表明，异常蛋白、氧自由基、谷氨酸介导的神经毒性、调亡机制、线粒体能量损害和一氧化氮（NO）过产生有关，为减缓疾病进展的新型治疗方案设计提供了理论原理。为了获得有效的治疗效果，改善疾病进展和神经保护性治疗必需在疾病的早期进行，因此早期诊断十分重要。由此可见，基层保健医生在神经保护治疗方案中显得越来越重要。
经典的药物如金刚烷胺、思吉林、多巴胺受体激动剂仅显示轻微的神经保护作用。动物实验研究发现，脑源性神经生长因子（BDNF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）能保护中脑DA神经元免于6-羟多巴（6-OHDA）的损害。大量有潜力的治疗方案正在发展中，包括能挽救多巴胺能神经元的神经保护剂和因子。谷氨酸受体拮抗剂、维生素E等。腺苷A2A受体抑制剂在实验性PD模型中显示有明显的神经保护作用。(R)- [(N- propargyl- (3R) aminoindan- 5-yl) ethyl methyl carbamate] (TV3326)是一新型的胆碱脂酶和脑选择性单胺I氧化酶A/B(MAO)抑制剂，是用来治疗锥体外系疾病（Parkin- sonism）相关的痴呆和抑郁症的药物。在小鼠的慢性治疗中，能减低MPTP诱导的纹状体多巴胺浩劫，防止纹状体酪氨酸羟化酶活性降低。TV3326主要抑制纹状体和海马中的MAO-B，对MAO-B的抑制程度与MPTP诱导的多巴胺浩劫的预防作用相关。不象其它MAO-A和-B抑制剂在治疗后所见到的那样，TV3326对纹状体和海马MAO-A和-B活性抑制的恢复为非首序动力性的（first-order kinetics），与引起对酶抑制作用的TV3326代谢物产生的数量有关。TV3326对MAO-A和-B的抑制作用，也使纹状体和海马中多巴胺、去甲肾上腺素和血清素显著增高。
7.指导用药原则与预后
（1）要从实际出发，区别对待每个患者。应用左旋多巴类治疗的原则，在指导应用其它药物时也是适用的，“细水常流，不求全效”、“慢与低”，即增加药物剂量要缓慢，剂量要小；“最小剂量，最好效果”；剂量滴定和“个体化”等。起点低，剂量小。国外某杂志或专家推荐的用法与剂量，有些不适合中国人，尤其在起步时，往往起点高、剂量大，患者难以耐受。小剂量、不同角度的多种类联合用药,效果好、副作用少，是大趋势。让患者了解所用药只能改善症状，不能治愈，要长期用药、所用药的副作用和禁忌证，以求医患合作。
（2）PD的预后与临床类型有关,以震颤为主者预后较好；以少动症状为主者、老年及恶性型PD,预后差。运动障碍出现与病程的长短、应用左旋多巴的时间有关。10年内致残者约2/3。合理的药物治疗和护理，可提高生存质量，延缓致残时间，但不能阻止神经元变性和病情发展。死亡原因：褥疮、败血症（约占50％）、心力衰竭（28％）、肺炎（14％）、泌尿系感染（8％）和消耗衰竭等。
轻松一下
四位科学家坐直升飞机旅游，中途发现燃料不够了，必须尽可能地减轻重量，至少要有一个人要跳下去，否则就会坠机。他们开会讨论谁跳下去。农业科学家、生物学家、经济学家、地质学家都对世界的方展进步具有重要作用。但是必须要有人作出牺牲，您猜最后谁跳下去了？答案是体重最重的人。
其实飞行员对世界的贡献是最小的，但是没有人提议他跳下去，而是选择了最重的人。这表明在具体的情况下只能根据情况作出决定，而不是看他以前对世界的贡献有多大。药物治疗也是这样，根据不同的病人不同的病情个体化用药，而不是单纯选择“最好”的药物，这才是最重要的。
