帕金森病患者如何降低对多巴类药物的过度依赖
原创： 冯涛帕金森病团队 帕金森病专科医师 昨天
冯涛 主任医师 教授 博士生导师
首都医科大学附属北京天坛医院
神经病学中心副主任
运动障碍性疾病科主任
在治疗帕金森病的药物中，人们比较熟悉多巴胺能药物，包括复方多巴类药物和多巴胺受体激动剂。
这些常用的多巴胺能药物治疗帕金森病存在一系列问题，包括短期服药即可出现的胃肠道反应、低血压反应、神经精神症状等，也包括长期服药诱发的剂末现象、运动波动和异动症等运动并发症。
如果为了防治上述不良反应，过度延迟多巴胺能药物的使用，或者过度降低多巴胺能药物的剂量，将面临疗效不满意、生活质量不高的困境。
有没有其他一些药物，能治疗帕金森病，还能在一定程度上替代多巴胺能药物，减少多巴胺能药物的不良反应和风险？这类药物就是非多巴胺能药物。
非多巴胺能药物包括哪些药物
在治疗帕金森病的药物中，不仅有复方多巴、多巴胺受体激动剂等多巴胺能药物，还包括下列非多巴胺能药物：
• B型单胺氧化酶抑制剂（雷沙吉兰）
• 腺苷A2A受体拮抗剂（伊曲茶碱）
• 抗胆碱能药物（苯海索）
• NMDA受体拮抗剂（金刚烷胺）
• B型单胺氧化酶抑制剂+谷氨酸释放抑制剂（沙芬酰胺）
非多巴胺能药物为何能治疗帕金森病
帕金森病的病理过程不仅仅涉及中脑多巴胺细胞的退行性病变，还包括其他广泛脑区和脑外组织病变。脑内广泛的病变，不仅造成多巴胺能递质的缺失，还会造成脑皮层、脑干和基底神经节内的去甲肾上腺素能、5-羟色胺能和胆碱能递质等非多巴胺能递质系统的缺失和紊乱等。
因此与补充多巴胺递质的方法类似，补充或者调节非多巴胺能递质系统的药物可以治疗帕金森病的运动症状和非运动症状。
非多巴胺能药物有哪些优势？
B型单胺氧化酶抑制剂在帕金森病治疗中有重要作用和地位，对于早期帕金森病患者可单药治疗，联合治疗还可改善运动波动。雷沙吉兰和司来吉兰都是常用的MAO-B抑制剂。雷沙吉兰作为第二代MAO-B抑制剂，其酶抑制作用更强，选择性更高，临床疗效更显著。在2015年国际学术期刊《柳叶刀-神经病学》发表的文章中，国际专家推荐应用B型单胺氧化酶抑制剂雷沙吉兰治疗帕金森病的冻结步态。美国十余家帕金森病中心协作完成的NET-PD研究显示B型单胺氧化酶抑制剂雷沙吉兰等对PD进展可能有抑制作用。
B型单胺氧化酶抑制剂的“升级版”，不仅在单胺氧化酶抑制方面有了进一步改进，还增加了离子通道的调节功能；这类药物包括沙芬酰胺和唑尼沙胺两种药物。沙芬酰胺是一种可逆的MAO-B抑制剂，同时抑制电压敏感的钠通道和谷氨酸释放。沙芬酰胺已通过欧盟和美国FDA批准用于治疗运动波动。沙芬酰胺耐受性好，安全性高，很少不良反应。有证据表明沙芬酰胺添加治疗可以有效改善中晚期帕金森病的运动并发症，但没有足够的证据支持该药作为单药治疗早期帕金森病。
伊曲茶碱是一种选择性腺苷A2A受体拮抗剂，在抗帕金森药物中属于新类型。伊曲茶碱是全球首个腺苷A2A受体拮抗剂，不影响多巴胺代谢酶，通过调节神经元，改善PD患者的运动功能。临床研究证实伊曲茶碱能明显缩短“关期”，延长“开期”，且耐受性和安全性良好。2018年MDS循证医学综述认为该药对帕金森病运动波动有效。
传统药物金刚烷胺，具有多重作用：1.抗胆碱能效应；2.促进多巴胺递质释放到突触中；3. NMDA受体拮抗作用。因此金刚烷胺有双向调节作用，既可以改善帕金森病的运动症状，也可缓解长期服用多巴胺能药物诱发的异动症等。
胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐对帕金森病步态障碍可能有一定改善作用。
对于难治性震颤，β肾上腺能受体拮抗剂（普萘洛尔）可能有效。5-HT 2A拮抗剂（抗精神病药氯氮平、抗抑郁药米氮平）也可以有效减轻帕金森病震颤。
非多巴胺能药物治疗PD的优势
虽然复方多巴、多巴胺受体激动剂是治疗帕金森病运动症状的主要药物，但多种非多巴胺能药物具有独特的优势。
非多巴胺能药物可以在不减弱疗效的前提下，替代多巴胺能药物起作用。
非多巴胺能药物总体上可以减少帕金森病患者对复方多巴药物的依赖，改善运动波动，治疗多巴胺能药物难以有效改善的一系列症状。
在国际运动障碍疾病协会2018年帕金森病治疗推荐中，非多巴胺能药物是一线治疗选择。
本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。
