帕金森病非运动症状如何治？这篇文章请收好！
2018-12-25 14:20:59
导读
帕金森病(PD)是一种常见的CNS变性疾病，以特征性的运动症状为主要表现，但是随着人们认识的深入，自主神经功能障碍、认知功能障碍、精神障碍等非运动症状(NMS)也逐渐得到重视｡《帕金森病冯涛2017观点》就帕金森病非运动症状治疗对国际指南进行了比较。
欧洲神经病协会联盟在2011年发表了《欧洲神经病治疗手册》。该指南依据最新循证医学证据进一步提出了晚期PD治疗方法，为晚期PD患者的治疗提供了更多选择。指南涉及运动系统症状治疗及非运动系统症状治疗，尤其对以往认识比较欠缺的非运动系统症状的治疗进行了详细的阐述，并对神经精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、胃肠道功能障碍、感觉异常等提出了相关治疗建议。
晚期PD治疗重点在于运动症状与非运动症状，PD的非运动症状包括神经精神症状，如抑郁、焦虑、淡漠、认知功能障碍；睡眠障碍，如失眠、周期性下肢活动、不宁腿综合征、静坐不能、RBD；自主神经功能障碍，如泌尿系统功能紊乱、勃起障碍；胃肠道功能障碍；感觉异常，如疼痛。这些症状可能比运动症状更加突出，或早于运动症状出现，给患者的生活质量带来很大影响。
PD相关痴呆
PD中痴呆的患病率为30%～40%，累计发生率达80%。PD相关痴呆发生的最高风险因素是患者年龄，而非疾病持续时间。
➤ 2006版《美国神经病学学会（AAN）最新帕金森病治疗指南》（下文简称AAN指南）推荐用药是多奈哌齐（B级推荐）和利斯的明（B级推荐）。
➤ 2011版EFNS《帕金森病指南（早期版）》（下文简称EFNS指南）提出的建议是：终止使用潜在的加重认知障碍的药物，加服胆碱酯酶抑制剂。由于他克林具有肝毒性，2011版EFNS指南中不推荐使用。
➤ 此外，针对药物疗效反应和不良反应进行了为期22周的随机对照研究，涉及25位患者，证实美金刚的长期应用可以稳定的改善痴呆症状，且耐受性很好。因此2011版EFNS指南建议：如果患者不能耐受胆碱酯酶抑制药的不良反应或胆碱酯酶抑制剂无效，可以加服或用美金刚替代。
精神病是PD最致残的非运动并发症之一
➤ 2011版EFNS指南指出：首先要控制诱发因素；如治疗感染和代谢紊乱，纠正水、电解质平衡，治疗睡眠障碍；减少多药合用，如抗胆碱能抗抑郁药物、抗焦虑、镇静药物；减少抗帕金森病药物，减药或停药的顺序应为抗胆碱能药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动药、MAO-B和儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制药，最终减少左旋多巴。
➤ 需要注意的是，停止抗帕金森病药物可能引起症状恶化，所以应该权衡利弊，谨慎减药或停药。此外，多巴胺受体激动药比左旋多巴引起精神病的风险更大。
➤ 2006版AAN指南推荐用药为氯氮平（B级推荐）、喹硫平（C级推荐），而不推荐奥氮平常规应用。
➤ 2011版EFNS指南中建议：加服非典型抗精神病药物，应注意氯氮平的血液学不良反应，并进行血液学监测，应用喹硫平可能是有效的，其不需要监测血液指标；加服胆碱酯酶抑制药，如利斯的明（B级推荐），多奈哌齐（C级推荐）。该指南不推荐使用奥氮平、利培酮和阿立哌唑。由于典型的抗精神病药物（如吩噻嗪类，苯丁酮类）会加重PD症状，所以指南认为也不应使用。
➤ 《NICE血脂管理指南》认为，如果患者可以很好地耐受轻度的精神失常，可以不必积极治疗，这一点，2011版EFNS指南没有涉及。
抑郁是常见的PD晚期症状之一
抑郁的发生率众说纷纭。PD患者中严重抑郁障碍的平均发生率为17%，精神抑郁症的发生率13%，而较轻的抑郁发生率更高，占PD患者的22%。
➤ 治疗PD相关抑郁，2006版AAN指南推荐使用阿米替林（C级推荐）。
➤ 2011版EFNS指南建议优选抗震颤麻痹治疗。目前，对于如何优选抗震颤麻痹的治疗，缺乏针对PD患者抑郁症状的左旋多巴疗效研究，2011版EFNS指南还建议了应用三环类抗抑郁药，其具有抗胆碱能效果，是严重抑郁的常规治疗方法；此外可选用SSRIs，它比三环类抗抑郁药物出现的不良反应少。
➤ 2011版EFNS指南不推荐新抗抑郁疗法（米氮平、瑞波西汀、文拉法辛）。
直立性低血压的存在可能增加多系统萎缩的风险
作为PD的非运动症状之一，直立性低血压的存在可能增加MSA的风险。
➤ 2010版AAN指南认为现有证据不足以支持或反对将多潘立酮、氟氢可的松等用于直立性低血压的治疗。
➤ 相比之下，2011版EFNS指南对治疗直立性低血压做出了具体建议：避免暴饮暴食、饮酒、夜间喝咖啡、暴露在温暖环境中、容量不足和使用已知的导致直立性低血压的药物；在出现症状性直立性低血压时增加盐的摄入（每顿饭1g）；抬高床头（30°～40°，可能有效）、应用弹力袜、腹带、增加锻炼、少食多餐；药物可以选择米多君（A级推荐）或者氟氢可的松（可能有效）。
PD患者的泌尿系统症状
逼尿肌过度活跃在PD患者中很常见，患者常常主诉尿急，这是由膀胱中不足负荷量的尿液引起，因多巴胺刺激加重。
➤ 针对泌尿系统症状，2011版EFNS指南中给出了详细建议：
①突然出现症状，首先除外泌尿道感染；
②当以尿频和多尿为主时，除外糖尿病的可能性；
③如果是夜尿为主，晚6点后减少液体摄入；
④床头向上倾以减少尿液形成；
⑤最佳化晚间多巴胺能治疗；
⑥如果主要问题是尿流梗阻，可以考虑注射阿朴吗啡；
⑦使用抗胆碱能药物，其中，不通过血脑屏障的药物应该优先，推荐曲司氯铵（10～20mg，2～3次/日）、托特罗定（2mg，2次/日）、奥昔布宁（2.5～5mg，2次/日）；
⑧试点试验中向逼尿肌过度活跃的PD患者逼尿肌内注射a型肉毒杆菌毒素，改善临床症状，并有尿动力学改变。此外，应参考泌尿外科医师意见。
➤ 一个Ⅲ类研究中，将阿朴吗啡用于治疗10位PD患者，改善了排泄效率、提高了平均和最大尿流率，另2个Ⅳ类研究发现深部脑刺激可改善膀胱容积。对此，2010版AAN指南中的结论是：阿朴吗啡或深部脑刺激治疗尿失禁的证据不足。
PD患者的吞咽障碍
关于治疗PD中吞咽障碍的论文有限，而且许多研究存在方法学问题。
➤ NICE指南仅提出了经验性建议：早期寻求语言治疗专家的帮助、吞咽建议，如果需要的话还应行器械检查；行透视检查排除安静误吞；可以考虑肠饲[短期鼻胃管灌食或长期肠饲系统（经皮内镜胃造瘘）]。
➤ 2011版欧洲指南的建议除了上述内容，还包括：优先考虑使运动症状治疗最佳化；左旋多巴和阿朴吗啡至少可以改善一部分患者的吞咽困难。
➤ 关于外科治疗，NICE指南提到环咽肌切开术有效，但同时危害也很多，2011版EFNS指南认为对外科治疗、康复治疗和肉毒素治疗的经验仍非常有限，因而不做推广。
胃肠功能障碍
➤ 对于2006版AAN指南和2010版AAN指南都没有涉及的胃功能障碍的治疗，2011版EFNS指南的经验性建议是：应用多潘立酮加速胃排空；使用不经肠道的治疗方法；对胃肌轻瘫的患者行内镜下皮胃造口术。
➤ 如果患者出现恶心呕吐，2011版EFNS指南建议应用多潘立酮，昂丹司琼可以作为二线药物。EFNS指南还强调，避免使用甲氧氯普胺、桂利嗪和丙氯拉嗪。
➤ 便秘是PD特征的非运动症状，研究发现，PD患者的中枢和结肠的多巴胺能神经元严重缺少。2010版AAN指南中建议应用等渗的聚乙二醇（C级推荐），应用肉毒毒素治疗的证据尚不足。
➤ 2011版EFNS指南中同样推荐了聚乙二醇（A级推荐），同时还提到给予蚤草（B级推荐），以及一些经验性方法，如停用抗胆碱能药、增加液体和纤维的摄入、增加体力活动、短期使用刺激性泻药。
勃起障碍
勃起障碍与神经元变性相关，也是常见的PD非运动症状。一个Ⅱ类研究证实50mg的枸橼酸西地那非可使男性在性生活中达到并维持勃起，同时血压变化非常小。
➤ 2010年AAN指南推荐应用枸橼酸西地那非（C级推荐）。
➤ 2011年EFNS指南同样推荐了西地那非（B级推荐），此外还可以选用他达拉非或伐地那非，有些患者可以使用阿朴吗啡皮下注射或静脉注射罂粟碱或前列地尔，但这些都是经验性推荐。
睡眠障碍
临床上PD患者明显的睡眠障碍非常常见。据估计，60%～90%的患者有睡眠问题。这些疾病可以被分为夜间睡眠问题（失眠）、日间睡眠问题和特殊的夜间运动问题。
➤ 2011年EFNS指南对快动眼睡眠行为障碍建议：应用防止睡眠相关损伤的保护措施（卧室防护设备）；减少或停止抗抑郁药，主要是SSRIs；睡眠时间加服氯硝西泮（C级推荐）。
➤ 而2010版AAN指南作者认为证据不足，只是提出临床治疗中通常应用的药物为抗癫痫药氯硝西泮和褪黑素。
➤ 针对日间嗜睡的问题，2010版AAN指南推荐：应用药物莫达非尼（A级推荐），至于患者能否从事开车类活动，证据不足，未予建议。3个小型Ⅱ类短期空白对照随机双盲实验评估了莫达非尼对PD患者日间睡眠的作用，2个具有交叉设计的试验发现日间嗜睡有轻度改善，而平行的试验中莫达非尼并没有对日间嗜睡产生明显改善。
➤ 2011年EFNS指南除了推荐莫达非尼（B级推荐），还经验性建议：评估夜间睡眠障碍、优化夜间睡眠、不要开车、减少或停止其他情况使用的镇静药、减少多巴胺能药物、换用其他多巴胺受体激动药、加用其他促清醒药物如哌醋甲酯。
➤ 2010版AAN指南单独提出了对睡眠中周期性下肢运动的治疗建议：应用左旋多巴或卡比多巴（B级推荐）。这个建议基于一个Ⅰ类试验，在此试验中，睡前服用左旋多巴或卡比多巴可以使自发活动频率由每晚43次减少为每晚28～33次。
➤ 2011版EFNS指南对睡眠问题的治疗建议是一同提出的，包括：睡前加服一次标准或缓释的左旋多巴（B级推荐）；对有运动波动的晚期PD患者经皮给予罗替高汀、普拉克索和罗匹尼罗，以改善睡眠质量（A级推荐）；STN刺激可以改善晚期PD患者除夜间运动症状之外的睡眠障碍。
总结
与以往指南相比，2011年EFNS指南在PD非运动症状的治疗上给出了更加细致、全面的建议，使今后PD的治疗选择更加丰富。但是客观来说，非运动症状的治疗多基于经验，仍然缺乏足够的研究证据，所以未来几年需更多研究者着眼于非运动症状治疗的研究。
需要注意的是，新版EFNS指南给出了大量PD的治疗建议，然而，这些措施仍然只能缓解患者的症状，以提高其生活质量，却不能从根本上阻止或逆转病情的进展，对于PD的治疗仍然任重而道远。
本文摘自互联网 http://wemedia.ifeng.com/94795177/wemedia.shtml
