邵明医生访谈录，帕金森用药等问题
1、现在治疗帕金森的药物是有同一类的药物还是有几类不同的药物？
治疗帕金森的药物目前至少有六到七类，种类是比较复杂的。帕金森的本质是脑内神经元的减少，早期它可能牵涉到我们最常见的一个神经递质——多巴胺，随着疾病的进展，还会波及到其他的神经递质如5-羟色胺（5-HT）和脑去甲肾上腺素（NAd）。由于疾病的这样一个发展，需要控制它的药物种类也就需要很多，也就是说我们目前对付帕金森病的药物的手段不止一两种，有很多种，主要是传统的多巴胺类的药物也就是说以左旋多巴为代表的传统的抗帕金森病的药物。另外还有一些比较新型的抗帕金森病的药物，也就是多巴胺受体激动剂。根据最新的科学研究成果，有一种叫非麦角类多巴胺受体激动剂，代表的药物是普拉克索(pramipexole)和吡贝地尔，这两个的商品名字一个叫森福罗，另一个叫泰舒达，另外还有一些药。治疗帕金森病的两个主力军，目前一般是多巴胺受体激动剂加上左旋多巴这个药物。在早期我们还要考虑到帕金森病人的神经保护。在早期帕金森病人的症状一般来讲是比较轻微的，假如我们有一个很好的办法让疾病终止或减慢，停止在早期的阶段，那么很多帕金森病人都能够保持正常的生活和工作的能力，所以神经保护是很重要的。对应的药物目前也有一些，叫B型单胺氧化酶抑制剂，它们的一些药物，比方说有司来吉林，最新的一些药物还有雷沙吉兰，这样一些药。除此之外还有一些营养保健品，也就是说辅酶Q10，还有维生素B2，还有那个最新的我们国家十一五攻关计划里面也有发现一些可能有保护作用的茶多酚、灵芝胶囊这样一些药，可能都对帕金森病人的神经保护起到一定的作用。到了中晚期，除了这些药物，还有一种药叫儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂，化学名叫恩他卡朋，这种药物可以用于中晚期病人的症状波动，延长多巴胺药物的有效期。另外还有一些辅助性的药物，比如金刚烷胺、安坦等，这些药物根据病人不同情况也可以去选用。还有一些最新药物像腺苷A2A受体拮抗剂这些药物正在研发当中，对帕金森病的药物治疗和现在的药理学发展给帕金森病人提供了一个很好的保障。
2、用多巴胺的疗法，有时候会突然出现身体僵硬，或者走路的时候突然迈不开步伐，这属于不良反应呢还是药物没有达到效果？
左旋多巴疗法，就是补充左旋多巴疗法在他的“蜜月期”过后的一个副反应或是并发症。这个并发症叫作“开关现象”。一般来讲左旋多巴是治疗帕金森病的金标准，它的效果是最好的，但这个药物用到一定程度比如“蜜月期”过后就会出现运动波动。比如有一种叫“剂末现象”，也就是说原先这个药物每天吃三次，每一次药之间可以联系起来，到了一定时候，药效会越来越短，比如说以前吃一次药它可以管四五个小时、五六个小时，一天当中它可以无缝连接，那么一天中可以感觉到跟正常人没有什么区别，但是随着病情的进展，药效就会减退，时间就会越来越短，这就叫作“剂末现象”；还有一种叫“开关现象”，“开关现象”是比“剂末现象”更加严重的一种并发症，它治疗一段时间后比如几年之后，病人症状突然加重，今天本来好好的，突然不能走了，突然一下子僵了不能动了，这种现象就像开关一样，一下子关掉了，过了一会儿突然一下子又好了，又开了，这种就叫“开关现象”。这也是药物治疗晚期的一个并发症；还有一种比较严重的并发症叫“异动症”，很多病友可能都有这种体会，你不吃药就动不了，吃了药会慢动，手舞足蹈的，脖子会不停地摇，手也会，就像跳舞一样乱动，不由自主的控制不了，有些病人发作的时候会大汗淋漓，非常痛苦。“异动症”目前是比较棘手的一个问题。传统的方法就会有这样一些不良的反应。
3、如果碰到并发症，该怎么办？
过去认为，这是左旋多巴疗法的一个副反应，导致很多病人不敢去治，宁愿忍受帕金森病带来的一些折磨痛苦，不敢吃药。目前对这种现象的认识跟以前不一样，目前认为这种现象不是左旋多巴的毒副作用，而是这个疾病进展的一个自然的进程，但是它跟这个左旋多巴的用药的确是有密切联系的，因为你不用左旋多巴，就不会出现这些症状，用了就会。这是与左旋多巴本身的药理特征相关的，因为左旋多巴的半衰期很短，它在血中的有效浓度的维持是很短的，只有九十分钟（即一个半钟）左右，过了这个时期，血液的浓度就会急剧下降，下降后脑内的多巴胺浓度也会下降，这样症状就控制不好了，就会出现这些症状。所以它的血药浓度的波动就会导致帕金森病的症状的波动。你可能会问，为什么早期的时候半衰期也这么短，为什么它就不会波动，晚期就会呢？因为早期的病人刚出现症状的时候脑内残存的多巴胺神经元是相对比较多的，这时候用多巴胺药物，脑内残存的神经元就会把多巴胺储存起来，就像蓄水池把水蓄起来，当我们身体需要的时候就把它释放出来，所以你感觉不出来这样一个血压波动，所以你也不会有“剂末现象”“开关现象”“异动症”等副反应。但是随着疾病的进展，脑内的多巴胺神经元越来越少，就不可能产生蓄水池的作用，把多巴胺收集起来，等到我们需要用的时候用，所以只能够随着血药浓度的波动而波动，我们就看到了好像是由于这个药物引起的副作用，其实不是。
4、在晚期出现开关现象的时候，是不是要调整用药，或者是采取其他治疗办法？
是的，在早几年，我们面对晚期并发症时束手无策，但是近年来的研究理论和新的药物的出现，使我们对付这种症状比以前要好得多。现在提出一种新的理论，叫多巴胺的持续刺激疗法。这种疗法有几个方面，第一个，就是我们选用一些半衰期比较长的药物，能够持续地刺激多巴胺的受体，如目前最新的药物——普拉克索，它的半衰期比较长，比左旋多巴长，左旋多巴只有九十分钟，它有七八个小时，这样它可以起到一个持续刺激多巴胺受体的作用。由于它的应用，它可能会减少前面讲的波动的现象，这是一个办法。另外还有一种药物就是前面讲的叫儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂，恩他卡朋，这样的药物有一个特性，它可以稳定左旋多巴在血中的浓度，让它延长，让血药浓度处于一种平稳的状态，这样它同样可以达到平稳刺激多巴胺受体的作用。当然，是用多巴胺受体激动剂好呢还是用这样一个药物使左旋多巴平稳药物浓度的方法好呢？目前来看每个病人对药物的反应是不同的，也许有人对其中一种药物有效，有人可能要两者结合起来。总之，我们要想办法能够让病人的症状平稳，那就是好的。
5、没到退休年龄，但是已经得了这个病，他觉得是不是要停止工作？对于早期治疗有什么好的建议吗？
最近我们中华医学会发布了一个帕金森病的治疗指南，跟国际的帕金森治疗指南基本上是一个观点。对一个早期的帕金森病人，尤其是在六十五以下的病人，你说到的这个病人还不到六十岁，我们有一个治疗的策略，那就是对于初发的，尤其是年纪比较轻的，病龄小于六十五岁的帕金森病人，一般来讲我们首先要进行心理的疏导，对病人进行一个健康的教育，告诉他疾病是怎么一回事情。还有一点很重要，他要坚持一些体育的锻炼、康复的训练，不是说他不能去工作了，在整个治疗当中，他应该积极地去锻炼，做一些力所能及的工作，这对病人的康复是有好处的，所以说通过正确的治疗，他完全可以继续工作，没有必要待在家里不出门，以为这个病见不得人就放弃工作，这是完全没有必要的。在治疗方面，我们要考虑一些神经保护的措施，比如说给他吃一些辅酶Q10、维生素B2、司来吉林单胺氧化酶抑制剂等神经保护的药物。另外还要根据他的症状的轻重，如果说他的症状的确已经影响到他的工作，已经看得出来他手有点抖、动作慢等一些症状，他就应该进行一些早期的对症治疗。我们首选多巴胺受体激动剂，目前最推崇的是非麦角类的。为什么要用非麦角类的而不用麦角类的呢？因为麦角类的药物会引起肺的纤维化和心脏瓣膜的一些损害，所以目前都不太推荐使用麦角类的，而用非麦角类的。非麦角类的药物特点是在早期的时候控制帕金森病是有效的，包括普拉克索还有吡贝地尔这几种药物，它们可有效控制震颤、运动迟缓等症状。尤其值得推荐的是普拉克索，目前不管国内外的指南，对普拉克索还是比较推崇的，这个药物不仅可以控制帕金森病的症状，它对神经保护、延缓疾病的进展有自己的一些优点。尤其是对那些有抑郁症的病人来说，这个药物可以作用到D3受体，D3受体有抗抑郁作用，这个药物刚好对D3受体有比较好的亲和力，所以在抗抑郁作用方面这个药物有它的优点。所以目前对一些比较轻的而且伴有抑郁症状的病人的早期治疗，我们就推荐这种药物。
6、现在有很多病人觉得刚发病，自己还能忍受，等到严重一点再去治，这个早期就去治疗和等到更严重的时候再去治疗，有什么区别吗？
这个是有区别的，因为过去的治疗手段很少，大家最担心的一个问题就是通过药物治疗之后会出现药物的并发症、副作用，比如左旋多巴，只有这个药，病人来了就吃，刚吃了很好，但是后来出现了前面讲到的一些可怕的并发症，所以一般人的观点就是能不吃就不吃，能抗住就抗一抗，到目前来说，这个观点还是影响了很多病人，甚至很多医生。但是目前的治疗水平跟过去已经是大不一样了，我经常跟病人讲，现在是“按需治疗”，就是你需要治疗的时候就没有必要忍受这种痛苦，等到非用不可了才去用，就算等到非用不可的时候也不是你想象的那样，你现在不用药，等到很晚的时候再用药物照样不起效，反而浪费了药物起效的一个非常好的时期，能改善生活质量的一个时期。再一个，目前最新的理论都是提倡早期治疗，早期治疗不光是能改善你的生活质量和工作能力，也能起到一个延缓病程的作用。因为中枢神经系统要完成一个动作有启动-调节-反馈这样很复杂的一个环路，一环扣一环的控制我们的运动，如果其中一个环节，比如多巴胺这个环节坏掉了，那我们的身体有一个非常强大的代偿能力，会动员用其他部分来试图弥补它的缺陷，这个弥补中会让别的部分出现代偿过度，过分地消耗和损害，其实这种东西对病人更加不利。所以我跟病人打比方，就像我们的一句谚语，衣服上有一个洞，“一针及时省九针”，及时缝上以后就会轻松很多，要不然窟窿越来越大再补起来就很困难。帕金森病的早期诊断和治疗我们可以先用一些神经保护的药物，需要对症治疗的时候补充一些多巴胺或刺激多巴胺受体，让运动环境更符合生理，这样对后期治疗和并发症的出现都是有好处的。
7、也就是说按照病程的发展，原来由轻到重可能是一年的时间，如果早期治疗的话就可能延缓到两年甚至三年？
是的。这个有很多材料可以表明这种观点。最早在左旋多巴类药物出现以前，病人可能只能活4、5年，现在随着这些药物的出现，帕金森病人的寿命和正常老年人的寿命没有什么区别，这就能知道，早期治疗对病人来讲肯定是有好处的，而不是说药物有什么毒副作用，会损害肝功能、肾功能，病人很担心这样的问题，但是我们临床上并没有见到一个因为吃药肝坏死或者肾功能衰竭的情况。所以我们做事的时候还是看好处和坏处哪一个更大，好处大于坏处我们当然会去选择这个事情，忽略它的一些小问题。
8、提到早治疗，我们还会想到早发现，我们怎么才能早期发现得了帕金森呢？能教我们一些诊断小技巧吗？
帕金森病的早期诊断确实是比较重要的一个问题，因为如果能够早期诊断，甚至还没有出现症状之前就诊断出来的话，就进行干预，对帕金森病人来讲无疑是一个福音。很可惜我们还没有一个办法对病人进行一个早期的诊断，只能做到尽可能的早。很多病人出现了症状还不知道，按照我们目前的水平可以诊断的他还没有诊断出来，耽误了很长一段时间就不是很好。最新的一些研究表明，中老年出现非鼻子本身问题的嗅觉减退往往是帕金森病早期的一个征象；另外还有出现肢体运动不灵活，尤其是单手出现动作慢要警惕；再有出现手的轻微震颤，这个比较容易引起注意，再有就是走路拖，往往这些病人被诊断为中风，这时也要考虑是不是帕金森。我在门诊遇到一个病人，6年来都被诊断为脑卒中，他就是偏身的运动迟缓，老年人CT都有点脑阻塞，所以一直都被当作中风，这个也要注意。还有出现手脚不灵活，感觉异常，麻木、酸痛，脖子很难受等，还有被误诊为颈椎病的，有这样的征象就要考虑有没有可能是帕金森，可以找神经内科或者帕金森专科看看。
9、是不是只吃这种药就既解决了帕金森的问题又解决了抑郁的问题，就不用再吃其他抗抑郁的药了呢？
抑郁对帕金森病人来讲确实是比较普遍的一个现象，根据不同研究来讲，有35%到45%的帕金森病人都会有抑郁的情况出现，甚至有调查说90%的病人都会有抑郁，患病率是比较高的。但是这个抑郁有两种，一种是心因性的，一种是内源性的。所谓心因性就是说病人因为疾病的不舒服或者对疾病不了解产生的恐惧、害怕导致的，这种通过解释，随着我们的干预和症状的改善，抑郁的症状往往可以改善，也不需要吃什么药物；另外一种就是内源性的，帕金森不是单纯的多巴胺神经递质的变化，它可能还牵扯到5-羟色胺这个神经系统递质的变化，它会产生抑郁，这种抑郁型的病人往往帕金森的症状不是很重，抑郁症状比较重，或者说通过抗帕金森治疗，帕金森的症状已经改善的很好了，但是还是会有抑郁。表现为整天想落泪、不想运动等表现，甚至有些病人还有轻生的念头，自杀的病人在年轻病人中常见。我曾经碰到一个病人来住院，30岁左右的农村妇女，跟她讲了是帕金森病，然后她就自杀了，最后没有成功，却伤到了神经，导致左手的残疾，这就是雪上加霜。给我的印象也非常深刻，所以对于一些有抑郁症状的病人，的确是我们需要很重视的。抑郁症的治疗也是很贵的，目前比较好的抗抑郁的药物也是非常昂贵，这就给病人有增加了一个比较大的经济负担。所以你刚刚谈到有一个药是不是又可以治疗帕金森，对抑郁也比较好，那么确实是有的。目前最新的一个药物是多巴胺受体激动剂——普拉克索，它的确是有这样一个作用，它在改善帕金森症状的同时，还有抗抑郁的作用。对于早期的病人，又有症状，又有抑郁，又需要服药，那么这个药是比较合适的。
[节选自家庭医生在线，邵明医生访谈录]
